Документы

Образец договора

Образец Договор на оказание платных медицинских услуг №  от ООО "Стомион"
1. Предмет договора
2. Права и обязанности сторон
3. Ответственность сторон
4. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг
5. Цена договора
6. Порядок разрешения споров
7. Порядок оплаты
8. Прочие условия
9. Гарантийные сроки и сроки службы, установленные Исполнителем
10. Срок действия, изменение и расторжение Договора

До заключения договора Исполнитель в доступной форме уведомляет Потребителя о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя, а также о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в  государственном автономном учреждении здравоохранения
Ставропольского края «Городская стоматологическая поликлиника № 1» города Ставрополя, расположенном по адресу: 355037 г. Ставрополь, ул. Доваторцев 50/2

Договор на оказание платных медицинских услуг №  от

ООО “Стомион”, именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице генерального директора Политова Артура Сергеевича, действующего на основании приказа № 1 от 12.11.2015г., с одной стороны, и _________________________________, именуемый в дальнейшем Заказчик, с другой стороны, далее совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем.

1. Предмет договора

1.1. Исполнитель обязуется, при наличии медицинских показаний и организационно-технических возможностей, оказать платные медицинские услуги Пациенту в соответствии с перечнем видов медицинской деятельности, разрешенных лицензией, а Заказчик – оплатить оказанные услуги по прайсу Исполнителя в соответствии с условиями настоящего Договора.

1.2. Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Пациента на получение платных медицинских услуг в ООО “Стомион”, в соответствии с ППРФ от 04 октября 2012 года № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» и ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Права и обязанности сторон

2.1 Исполнитель обязан:

2.1.1. Провести лечение в соответствии с медицинскими показаниями Пациента.

2.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

2.1.3. Ознакомить Пациента с подробной информацией о предоставляемых медицинских услугах, планом и стоимостью лечения. При изменении плана и стоимости лечения проинформиро­вать Пациента и предоставить дополнительные услуги с его согласия.

2.2 Пациент обязан:

2.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, в том числе: выполнять рекомендации и назначения лечащего врача; сообщать необходимые сведений о своем состоянии здоровья; соблюдать врачебные рекомендации, в том числе указанные в Памятке пациента (Приложение № 4).

2.2.2. Заполнить и подписать медицинский анамнез (приложение № 1), стоматологический анамнез, Информированное согласие на оказание медицинских услуг (Приложение №2), Предварительный план лечения (приложение № 3), Акт оказанных стоматологических услуг (Приложение №5) и все Приложения к настоящему договору.

2.2.3. Явиться на прием к врачу за 10 мин. до назначенного времени.

2.2.4. Во время действия настоящего Договора не использовать препараты, назначенные специалистами других лечебных учрежде­ний и не получать стоматологических услуг в других клиниках без предварительного уведомления Исполнителя (за исключением мед.помощи при угрожающих жизни состояниях).

2.2.5. В случае изменения состояния здоровья, связанного, с точки зрения Пациента, с проведенными Исполнителем медицинскими манипуляциями, немедленно сообщить об этом лечащему врачу или администратору Исполнителя по тел. +7(928) 814-68-68, 8(8652) 57-10-30, и, в случае необходимости, прибыть на консультацию и лечение к Исполнителю.

2.2.6. При отказе от продолжения лечения у Исполнителя, Пациент (Заказчик) обязан письменно уведомить об этом и расторгнуть договор, предварительно оплатив фактически понесенные Исполнителем затраты.

2.2.7. После завершения каждого этапа оказания услуг подписать Акт сдачи-приемки оказанных услуг.

2.2.8. Посещать клинику Исполнителя 1 раз в 6 месяцев для бесплатного профилактического осмотра.

2.2.9. Неукоснительно соблюдать установленные Исполнителем правила поведения и условия гарантии.

2.3 Исполнитель имеет право:

2.3.1. Изменять по медицинским показаниям и экономическим причинам предварительный план, объем и стоимость лечения.

2.3.2. Направлять Пациента в медицинские учреждения или привлекать для консультаций специалистов из них для проведения дополнительных методов исследования, которые осуществляются за отдельную плату.  

2.3.3. Установить гарантийные обязательства на оказанные услуги в соответствии с действующим «Положением о гарантиях».

2.3.4. Отказать Пациенту в оказании платных медицинских услуг при его несогласии с предложенным Исполнителем планом лечения, его стоимостью, внесенными в план лечения изменениями по содержанию, срокам и стоимости медицинских услуг, при невозможности оказать в данном клиническом случае необходимую Пациенту медицинскую услугу.

2.3.5. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день приема Исполнитель вправе направить Пациента (с его согласия) к другому специалисту соответствующего профиля и квалификации, или увеличить сроки оказания услуг.

2.3.6. Отсрочить или отменить оказание услуги, в том числе в день назначения, в случае обнаружения у Пациента противопоказаний как со стороны полости рта, так и по общему состоянию здоровья.

2.4 Пациент имеет право:

2.4.1. Получать информацию о результатах проводимого лечения, состоянии своего здоровья, действий лекарственных пре­паратов и их побочных проявлениях.

2.4.2. Получить выписку из своей медицинской документации и копии результатов обследований.

2.4.3. Отказаться от услуг Исполнителя при условии полной оплаты выполненных по Договору платных медицинских услуг и всех понесенных Исполнителем убытков. 

3. Ответственность сторон

3.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии с текущим разделом настоящего договора. В случаях, неурегулированных данным разделом, стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

3.2. В случае неблагоприятного исхода лечения с возникновением предполагаемых осложнений или не наступлении результата лечения, возможность возникновения которых была указана и согласована с Пациентом при получении Информированного добровольного согласия на оказание платных медицинских услуг (Приложение № 2) и иных приложений к настоящему Договору, Исполнитель перед Пациентом и Заказчиком ответственности не несет. 

3.3. Нарушения Пациентом правил поведения в клинике Исполнителя, повторное опоздание Пациента более чем на 15 минут или неявка на лечебный прием, на профилактический или контрольный осмотр без уважительной причины и уведомления Исполнителя не позднее чем за 24 часа, невыполнение рекомендаций лечащего врача, появление в клинике Исполнителя в состоянии алкогольного или наркотического опьянения являются основанием для одностороннего расторжения Договора по инициативе Исполнителя и прекращения гарантийных обязательств по всем ранее оказанным Исполнителем платным медицинским услугам.

3.4. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение (ненадлежащее исполнение) обязательств по договору, если причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) является чрезвычайное и непредотвратимое обстоятельство (непреодолимая сила).

3.5. Исполнитель не несет ответственность в случаях:

возникновения осложнений по вине Заказчика (несоблюдение гигиены полости рта, невыполнение назначений врача, несвоевременное сообщение о возникших нарушениях и отклонениях в состоянии здоровья); 
возникновения осложнений при лечении зубов, ранее подвергавшихся лечению в другом лечебном учреждении; 
возникновения аллергии при непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению, если наличие аллергии и непереносимости препаратов не отражено в Карте общего состояния здоровья; 
прекращения (незавершения) лечения по инициативе Заказчика; 
если Заказчик не предоставил достоверную информацию об общем состоянии здоровья. 
3.6. Заказчик несет ответственность:

за достоверность предоставляемой информации, четкое выполнение рекомендаций врача, своевременную оплату медицинских, услуг. 

4. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг

4.1 Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание Пациента получить медицинские услуги за плату и наличие медицинских показаний.

4.2. Лечащий врач Исполнителя, назначаемый по выбору Пациента, в соответствии с медицинскими необходимостью и возможностями, желанием Пациента, после предварительного собеседования и осмотра Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты диагностики и лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения, информирует об этом Пациента и получает его Информированное добровольное согласие (Приложение № 2), вместе с Пациентом и Заказчиком составляет Предварительный(ые) план(ы) лечения (Приложение № 3), после чего проводит комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий для Пациента в соответствии с предварительным планом лечения.  

4.3 Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и заканчивается выполнением сторонами обязательств по договору. 

4.4. Срок оказания Услуг зависит от состояния здоровья Пациента, периода, необходимого для изготовления стоматологического изделия и графика визитов Пациента и работы врача и указывается в Предварительном плане лечения.

4.5. Перечень оказываемых медицинских услуг указывается в Предварительном плане лечения, являющимся приложением к настоящему Договору, который по желанию одной из сторон составляется обязательно письменно и который может изменяться по согласованию сторон и по медицинским показаниям. 

4.6. Услуги по данному договору могут быть оказаны без составления письменного предварительного финансового плана лечения (сметы), по объему и по стоимости согласованы между Исполнителем, Заказчиком и Пациентом устно. Факт оказания Пациенту услуг означает согласие Сторон на устное согласование сметы.

5. Цена договора

5.1. Исполнитель обязуется оказать Пациенту платные медицинские услуги, а Заказчик обязуется принять и оплатить услуги Исполнителя, согласно выставленному счету и условиями настоящего Договора. 

6. Порядок разрешения споров

6.1. В случае возникновения разногласий между Исполнителем и Пациентом (Заказчиком) по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается Врачебной Комиссией Исполнителя, в том числе с привлечением сторонних специалистов. Все претензии Стороны оформляют в письменном виде.

6.2. Понимая субъективность оценки эстетического и косметического результатов медицинских услуг, стороны договорились проводить оценку результатов не ранее сроков, указанных в Информированном согласии на оказание платных медицинских услуг, путем оценки результатов на совместном заседании Пациента и Врачебной Комиссии Исполнителя. 

6.3. При не достижении согласия сторон, споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ в суде по месту нахождения Исполнителя.

7. Порядок оплаты

7.1. Заказчик обязуется производить оплату медицинских услуг по прайсу Исполнителя, на день оплаты услуг наличными денежными средствами в кассу Исполнителя. В подтверждение оплаты услуг Заказчику выдается соответствующий фискальный документ.

7.2. Заказчик согласен оплачивать все оказанные услуги в полном размере предоплатой или путем выдачи авансы в сумме 50% от стоимости таких услуг до начала их оказания.

7.3. Оплата прочих услуг производится как путем авансовых платежей, так и непосредственно после фактического оказания услуг в день их оказания – по предварительной договоренности Сторон.

7.4. При неоплате Заказчиком стоимости оказанных медицинских услуг, без письменного согласования рассрочки оплаты с Исполнителем, Заказчик оплачивает пени в размере 1% стоимости неоплаченных медицинских услуг. Уплата пени не освобождает Заказчика от оплаты оказанных медицинских услуг и в счет оплаты услуг не засчитывается.

8. Прочие условия

8.1. Содержание, сроки и объем лечения согласовываются Сторонами устно или письменно.

8.2. Оригиналы всех медицинских исследований, проведенных в клинике Исполнителя, являются собственностью Исполнителя и Пациенту не выдаются. По письменному требованию Пациента ему может предоставляться их копия или выписка.

8.3. Подписывая настоящий договор, Пациент наделяет Исполнителя правом, при необходимости, провести оценку качества и эстетического результата оказанных Пациенту медицинских услуг, разрешая при этом передачу врачам, проводящим оценку качества, информации о состоянии своего здоровья, содержащейся в медицинской карте с условием сохранения ими медицинской тайны. 

8.4. Подписывая данный договор, Пациент и Заказчик, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006г. “О персональных данных” № 152-ФЗ, подтверждает свое согласие на обработку персоналом ООО «Стомион» своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны и адреса электронной почты, реквизиты полиса ОМС (ДМС), данные о состоянии своего здоровья и иные персональные данные в медико-профилактических целях, в целях уведомления об услугах и акциях, для установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг. В процессе оказания медицинской помощи Пациент дает право Исполнителю передавать свои персональные данные, фотографии и сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам в интересах своего обследования и лечения. Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Пациентом в письменном виде – заказным письмом.

8.5. Все приложения и дополнительные соглашения, указанные в настоящем Договоре и созданные Сторонами в процессе действия Договора, рассматриваются Сторонами как неотъемлемые составные части настоящего Договора.

8.6. Подписывая данный Договор, Пациент подтверждает, что делает это сознательно и добровольно, без принуждения и давления обстоятельств, имея альтернативные варианты выбора врача и лечебного учреждения, ознакомлен и согласен с правилами поведения пациентов в клинике Исполнителя, с Правилами оказания медицинских услуг, их перечнем, сроками оказания и стоимостью, с «Положением о гарантиях» в клинике Исполнителя.

8.7. Изменение условий настоящего Договора возможны только путем составления Дополнительного соглашения и его подписания всеми сторонами Договора.

9. Гарантийные сроки и сроки службы, установленные Исполнителем

9.1. На постоянные пломбы, несъемные постоянные ортопедические конструкции, дентальные имплантаты (установленные Исполнителем) – 1 год. На все виды съемных протезов – 6 месяцев. На лечение и протезирование зубов, на которых ранее были пломбы и коронки, установленные не в клинике Исполнителя – 6 месяцев. На лечение и постоянное протезирование зубов, каналы которых ранее уже были пролечены не в клинике Исполнителя – 31 день. На любые временные ортопедические конструкции – 31 день, временные пломбы – 31 день. Сроки службы всех постоянных пломб и стоматологических конструкций составляют 2 года, съемных протезов – 1 год, всех временных протезов – 31 день, временных пломб – 31 день. 

Гарантийные сроки устанавливаются только на услуги, имеющие овеществлённый результат: пломбы, вкладки, реставрации, несъемные и съемные зубные протезы, имплантаты и т.п. На профессиональную гигиену, отбеливание, хирургические манипуляции (кроме имплантации) и прочие не овеществлённые работы и услуги сроки гарантии выражаются в качественном оказании услуг и составляют 31 день. Гарантийные обязательства на все оказанные медицинские услуги полностью утрачиваются при нарушении Пациентом правил поведения в клинике, условий настоящего Договора и врачебных рекомендаций. Полная информация о сроках и условиях гарантии, сроках службы стоматологических конструкций Исполнителя содержится на информационном стенде Исполнителя. Установленные Исполнителем в индивидуальном порядке ограничения, сроки гарантии и сроки службы стоматологических конструкций фиксируется в амбулаторной карте пациента и в приложении к настоящему Договору.

10.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и заканчивается по выполнению сторонами обяза­тельств по договору.

10.2. Изменения условий настоящего Договора возможны только путем составления письменного Дополнительного соглашения и его подписания всеми сторонами Договора. 

10.3. Расторжение договора возможно по факту выполнения Сторонами всех обязательств по Договору, по обоюдному согласию Сторон путем направления письменного предложения о расторжении Договора, в соответствии с пунктами 5.3 и 3.3.4 Договора, либо в спорных случаях – через суд согласно законодательству РФ.

10.4. Договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон, имеющих равную юридическую силу.

11. Реквизиты сторон

ИСПОЛНИТЕЛЬ:

ООО «Стомион»

Юридический адрес: 355000 Ставропольский кр., г.Ставрополь, пр-д 2 Юго-Западный д.2Г кв.113

Фактический адрес: 355000 Ставропольский кр., г.Ставрополь, ул. 45 Параллель 26, оф.13

Тел.: 89288146868; 8 (8652) 57-10-30

ИНН 2635214506   КПП  263501001

ОГРН  1152651028408

Лицензия № ЛО-26-01-003576 от 27.05.2016г.

e-mail: stomionclinic@gmail.com

Генеральный директор

ООО «Стомион»  ________________ Политов А.С.

ЗАКАЗЧИК:

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ 

от 20 декабря 2012 г. N 1177н (с изменениями от 10 августа 2015 г.)

Информированное добровольное согласие на виды медицинских

вмешательств, включенные в Перечень определенных видов

медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

Я,   ____________________________________________ дата рождения: «___» ______ ______г.  проживающий по адресу: 

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в ООО “Стомион” медицинским работником _______________________________________________  

   

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

     Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

______________________________________________________ 

(Ф. И. О. гражданина, контактный телефон)

Пациент:  _____________________________   ____________  «___» ________ 20___г.   

Врач:   _______________   _______________  «___» _________ 20___г.   

ООО “Стомион”, 355042, г. Ставрополь, ул. 45 Параллель 26 оф. 13

Тел.:8-928-814-68-68, 8(8652) 57-10-30, E-mail:stomionclinic@gmail.com

Приложение № 1

к договору на оказание платных медицинских услуг от ____________

 

МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

«____»  ___________ 20____г.

Ф.И.О. ______________________________________

дата рождения ___________

Как вы оцениваете общее состояние вашего здоровья: ___ отличное   ___ удовлетворит.  ___ плохое

№ п/п

Есть ли у Вас сейчас или были в прошлом:

ДА

НЕТ

НЕ ЗНАЮ

1

Госпитализация по болезни или по травме

     

2

Аллергическая реакция или состояния:

– аспирин/ ибупрофен/ парацетамол

     

3

– пенициллин/ эритромицин

     

4

– тетрациклин/ сульфаниламидные препараты

     

5

– местные анестетики

     

6

– фториды

     

7

– (никель, золото, серебро)/ латекс

     

8

– крапивница, кожная сыпь, сенная лихорадка

     

9

– другое:

     

10

Проблемы с сердцем, врожден. порок

     

11

Инфекционный эндокардит в прошлом

     

12

Искусственный клапан, стент, шунтирование (за 6 месяц.)

     

13

Водитель ритма сердца/ дефибриллятор

     

14

Ортопедические протезы (замена суставов)

     

15

Ревматизм или скарлатина

     

16

Высокое или низкое артериальное давление

     

17

Инсульт (принимаете ли антикоагулянты)

     

18

Анемия или другие проблемы с кровью

     

19

Замедленная сворачиваемость крови

     

20

Одышка, эмфизема, саркоидоз

     

21

Туберкулез, корь, ветряная оспа

     

22

Астма

     

23

Нарушение сна/ храп/ синусит

     

24

Заболевание почек

     

25

Заболевание печени

     

26

Желтуха

     

27

Проблемы с щитовидной и околощетовидной железой

     

28

Недостаточность гормонов

     

29

Повышенный холестерин/ прием препаратов, понижающий уровень холестерина

     

30

Диабет

     

31

Язва желудка или двенадцатиперстной кишки

     

32

Нарушение пищеварительной системы (гастроэнтерит бактериальный, гастрит)

     

33

Остеопороз/ остеопения (бисфосфонаты)

     

34

Артрит

     

35

Аутоиммун. заболевания (ревматоидный артрит)

     

36

Глаукома

     

37

Контактные линзы

     

38

Травмы головы или шеи

     

39

Эпилепсия, судороги, припадки

     

40

Неврологические проблемы, синдром дефицит. внимания

     

41

Вирусные инфекции и герпес

     

42

Любые новообразования в полости рта

     

43

Заболевания, передаваемые половым путем

     

44

Гепатит (тип _________)

     

45

ВИЧ/ СПИД

     

46

Опухоли, новообразования

     

47

Лучевая терапия

     

48

Химиотерапия/ иммуносупрессант

     

49

Психолог, эмоц. проблемы, депрессия

     

50

Психиатрическое лечение

     

51

Прием антидепрессантов

     

52

Алкоголизм/ наркотическая зависимость

     

53

В настоящее время проводится ли Вам какое-либо лечение?

     

54

Принимаете ли Вы препараты, регулирующие вес?

     

55

Принимаете ли вы пищевые добавки?

     

56

Есть ли чувство повышенной усталости, сонливости?

     

57

Часто ли у вас головные боли?

     

58

Вы курите или курили? Сколько?

     

59

Есть ли у Вас повышенная раздражительность?

     

60

Для жен. – принимаете ли контрацептивы?

     

61

Для жен. – вы беременны?

     

62

Для муж. – есть ли заболевания простаты?

     

Опишите любое текущее или предстоящее медицинское лечение, хирургическое вмешательство или другие лечебные процедуры,

которые могут повлиять на Ваше стоматологическое лечение: _________________________________________________________________________________

Список медикаментов, витаминных препаратов, которые вы принимали за последние 2 года:

Название лекарства

Цель приема

   
   

Просим вас и в будущем информировать нас о любых изменениях Вашего здоровья, любых медицинских процедурах и лечениях, о медикаментах и лекарствах,

которые Вы принимаете или собираетесь принимать.

Пациент:  ______________________________   ____________  «___» ________ 20___г.

Врач:   _______________   _______________  «___» _________ 20___г.